Het is al vaak in het nieuws geweest. ‘Kanker wordt over x jaar een chronische ziekte en kan in de toekomst niet alleen genezen maar ook voorkomen worden’, hoor je dan vaak. John Hinrichs, klinisch moleculair bioloog in de pathologie van het UMC Utrecht en het pathologisch expertisecentrum Symbiant in Alkmaar, zou daar zijn handen niet voor in het vuur steken. ‘Kanker is best uit te stellen, maar volgens mij niet volledig te voorkomen.’
John Hinrichs geeft een inkijkje in de wereld van steeds verfijndere DNA-technologieën en de toekomst van de longkankerzorg die daardoor verandert. Hij begint met een heldere uitleg over wat (long)kanker nu precies is. ‘Kanker is feitelijk een vorm van slijtage van je DNA, je genen. Tumoren ontstaan door fouten in je DNA en die komen vaker voor als je ouder bent.’ In een mensenleven hebben er 10.000 triljoen celdelingen plaats. ‘Moet je nagaan dat er feitelijk maar heel weinig fout gaat bij al die celdelingen’, benadrukt Hinrichs. ‘Dat komt doordat je naast DNA enzymen hebt die deze foutjes opsporen en doordat je lichaam ook een zelfvermogend reparatiesysteem heeft in de vorm van je immuunsysteem.’ In totaal kunnen zo’n 20.000 fouten optreden in het DNA van tumoren. Alleen is het totale DNA zo groot dat je van de meeste foutjes geen last hebt. ‘Het ligt eraan waar de fouten zitten. Eén DNA-mutatie kan leiden tot een totaal ander functioneel eiwit. En als fouten op cruciale plekken zitten, kunnen ze bijvoorbeeld leiden tot longkanker’, vertelt hij. De klinisch moleculair bioloog laat een filmpje zien dat toont hoe snel cellen kunnen delen en evolueren als mutaties niet worden gerepareerd. ‘Dat kanker zo snel kan delen en andere gezonde cellen kan verdringen, is feitelijk de evolutie van de kankercel.’
Mutaties als basis voor evolutie
Gelukkig, vervolgt hij, weten we steeds meer van longkanker en het ontstaan ervan af. ‘Het begrip mutaties klinkt als iets engs, maar ze vormen de basis voor evolutie. Als dat niet zo was, waren we nu nog amoeben [eencellige diertjes, red.] ge weest. Mutaties zijn de sleutel naar behandeling.’ Vervolgens legt hij uit hoe je eiwitten kunt blokkeren en de groei van kankercellen kunt stopzetten met behulp met doelgerichte therapie met tyrosine kinaseremmers (TKI): medicijnen die de werking tegengaan van specifieke moleculen die kankercellen nodig hebben voor hun groei en overleving. Helaas werkt targeted of doelgerichte therapie maar tijdelijk. ‘We weten dat wanneer je de therapie start, de tumor snel reageert. Na één tot twee jaar treedt echter vanzelf resistentie op. Omdat bijna alle tumorcellen doodgaan, maar er altijd weer een paar bij zijn die je niet raakt, die resistent zijn.’ Op die manier kan zich zo een veranderde tumor van kankercellen ontwikkelen. Het antwoord van kankeronderzoekers? ‘De evolutie van de TKI. Hoe kunnen we de behandelsleutel zo aanpassen dat hij ook op een veranderde tumor past?’
Kat-en-muisspel
De afgelopen decennia is het zoeken naar nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van longkanker een kat-en-muisspel geweest. ‘Je verzint telkens iets nieuws om mutaties te lijf te gaan en steeds treden er weer nieuwe mutaties op’, zegt Hinrichs. ‘Gelukkig lijken mutatiemogelijkheden niet oneindig en vormt dit een uitgangspunt voor toekomstige behandelingen.’ Daarnaast is onze eigen afweersysteem het belangrijkste middel tegen kanker. ‘De meest abnormale tumorcellen worden uitgeschakeld door ons immuunsysteem. Door immuuntherapie kun je de balans tussen lichaamsvreemd en lichaamseigen verschuiven. Hoe meer mutaties je hebt in een cel, hoe vatbaarder die is voor immuuntherapie.’
Sequencen van DNA
‘Voordat je begint, neem je stukjes weefsel af die je onder de microscoop bekijkt om te ontdekken of er onrustige cellen of al kankercellen in zitten’, vertelt Hinrichs. Wanneer je weet dat het longkanker betreft, is het volgens hem goed om te weten of de patiënt in aanmerking komt voor behandeling met zogeheten EGFR-remmers (EGFR = epidermale groeifactorreceptor). Dat is het geval wanneer mensen een ‘EGFR-mutatie’ hebben. ‘Om de mutatie te ontdekken, wordt het DNA gesequenced: als het ware ontrafeld.’ De afgelopen jaren heeft het sequencen van genen een grote toevlucht genomen. ‘Met de huidige apparatuur kun je vijftig tot tweehonderd genen tegelijkertijd analyseren. En er komt onmiddellijk een signaal als een mutatie gevonden is.’ Uiteindelijk wordt het zo steeds makkelijker om een goed beeld te krijgen van wat er met een tumor aan de hand is. ‘Daardoor kun je veel beter bepalen welke behandeling past bij de tumor en de patiënt.’
Liquid biopsy
Tot slot vertelt hij over vooruitgang op diagnostisch gebied. ‘De grootste vooruitgang in de moleculaire diagnostiek is liquid biopsy. Daar wordt bloed gebruikt om in de tumor te kijken. Het doel ervan is dat je op basis van bloed informatie krijgt over alle eventuele tumoren in je lichaam.’ Er loopt nu een proef in Alkmaar, zo vertelt hij, waar bij mensen met een vermoeden van een EGFRmutatie bloed wordt afgenomen. ‘Later werd als controle ook nog een biopt afgenomen. Maar de bloedtest lijkt goed te werken. Er zijn tot nu toe tweehonderd mensen getest en bij drie van hen werd deze mutatie alleen in het bloed gevonden. Zij konden later succesvol behandeld worden. Terwijl het te lastig zou zijn geweest om hen te biopteren, omdat hun tumoren op een moeilijk bereikbare plek zaten.’ Ook kan liquid biopsy worden gebruikt om te onderzoeken of een behandeling aanslaat. ‘Het mooie van deze methode is dat je mensen over een langere periode kunt volgen en dat je mensen binnen 24 uur de uitslag van de bloedtest kunt geven. Bloed kan ook thuis worden afgenomen en mensen hoeven minder vaak naar het ziekenhuis. Je kunt het daarnaast als arts inzetten om de behandeling op afstand te monitoren.’
Zelf sequencen
Volgens Hinrichs krijgen we straks vanzelf de situatie waarin je eens per jaar naar de huisarts gaat, die bloed bij je afneemt en je ver volgens kan vertellen of je een (beginnende) vorm van kanker hebt en zo ja, in welk orgaan. ‘De techniek die daarvoor nodig is, bestaat al. Maar het is nog duur en experimenteel. Het apparaatje om je bloed te sequencen, belandt echter vanzelf bij de huisarts. En misschien heb je het over tien jaar al wel thuis.’
