Immuuntherapie is een van de vormen van behandeling van longkanker. De behandeling is inmiddels een standaardbehandeling bij uitgezaaide niet-kleincellige longkanker. Daarnaast wordt immuuntherapie in onderzoek getest bij andere stadia en soorten longkanker. Daphne Dumoulin, longarts in het Erasmus MC in Rotterdam, vertelt hoe deze behandeling werkt en welke patiënten er mogelijk baat bij hebben.
Bij immuuntherapie zorgen medicijnen, zogenoemde checkpointremmers, ervoor dat afweercellen effectief kanker- cellen kunnen opruimen, ondanks dat de kan- kercellen de afweer proberen te verstoren. Dat gaat als volgt. Als een afweercel een kankercel herkent, wil die deze doden. Maar de kankercel verdedigt zich tegen deze aanval door meer van een bepaald eiwit (het zogenoemde PD-L1) op de buitenkant van de cel aan te maken. Dit eiwit maakt een verbinding met het eiwit aan de buitenkant van de afweercel (PD-1 genaamd), waardoor de afweercel niet meer haar werk kan doen. Immuuntherapie voorkomt dat de eiwitten van de kankercel en de afweercel met elkaar verbonden worden, waardoor het afweersysteem toch volgens plan de kankercel kan doden.
Eerstekeuzebehandeling
Op dit moment is immuuntherapie onderdeel van de eerstekeuzebehandeling voor patiënten met uitgezaaide longkanker waar geen specifieke verandering in gevonden wordt. Sommige patiënten krijgen alleen immuuntherapie, andere krijgen daar chemotherapie bij, vertelt Dumoulin. De longarts beoordeelt de longkanker wel op basis van een laboratoriumtest van de hoeveelheid PD-L1-eiwit op de tumorcel, waarvan de uitslag wordt uitgedrukt als ‘PD-L1-expressie’. ‘Is die PD-L1-expressie groter dan 50 procent, dan is de reactie op alleen immuuntherapie over het algemeen voldoende. Bij een uitslag onder de 50 procent combineren we de behandeling met chemotherapie.’ De uitslag geeft een aanwijzing voor de werking, het is geen garantie, nuanceert Dumoulin. ‘Bij een PD-L1-expressie van 100 procent is er een grote kans dat immuuntherapie goed werkt, maar het komt ook voor dat dit niet zo is. Ook andersom kunnen patiënten met een lagere expressie soms wél goed reageren op de behandeling.’ Omdat immuuntherapie het afweersysteem activeert, komen mensen met een donororgaan in principe niet in aanmerking voor immuuntherapie. Dumoulin hanteert hier het nee-tenzij-principe. ‘Een patiënt die geen andere behandeloptie heeft, wil soms wel het risico nemen.’ Ook bij mensen met een auto-immuunziekte is de longarts voorzichtig. ‘Dan hangt de beslissing af van de ernst van de auto-immuunziekte en de soort medicatie die de patiënt gebruikt.’
Controle op respons
Het duurt meestal even voordat duidelijk is of een patiënt reageert op de behandeling, zegt Dumoulin. ‘Heel soms is er direct een reactie, maar meestal duurt dat enkele weken. Na zes weken krijgt de patiënt een CT-scan van de long. Is op de scan zichtbaar dat de tumor is afgenomen of stabiel is gebleven, dan gaan we door met de behandeling. Maar als de tumor is gegroeid, stoppen we meestal met immuuntherapie. Soms is er echter sprake van onechte progressie. Dan zien we op de CT-scan wel toename van de ziekte, maar de patiënt voelt zichzelf beter. De groei op de scan kan in zo’n geval een gevolg zijn van een ophoping van immuuncellen in de tumor; er is dan geen reële toename van de ziekte. Het kan dan alsnog zijn dat de tumor met immuuntherapie is afgenomen. Ook dan gaan we door met behandelen.’
Bijwerkingen
Net zoals alle andere behandelingen van kanker heeft immuuntherapie ook bijwerkingen. Dumoulin: ‘Mensen melden vaak dat ze vermoeid zijn. Dit kan door de ziekte komen, maar ook door de immuuntherapie. Daarnaast hebben patiënten vaak jeuk of huiduitslag. Dit krijgen we meestal goed onder controle met medicatie.’ De belangrijkste bijwerking is dat er door de extra activatie van het afweersysteem auto-immuunziekteachtige verschijnselen kunnen optreden, waarbij afweercellen het eigen lichaam aanvallen.
Dit komt volgens Dumoulin bij een minderheid van de patiënten voor en is niet altijd een probleem, maar kán gevaarlijk zijn. ‘Dat hangt af van het orgaan waar de afweer zich op richt. Is dat de schildklier, dan kan de functie van de schildklier worden vervangen door een tablet met het schildklierhormoon. Maar een long kun je niet missen.’ Artsen zoeken in deze situaties naar de beste oplossing. ‘We proberen de auto-immuunreactie met prednison onder controle te krijgen en kijken daarna of we de immuuntherapie kunnen hervatten. Soms is het noodzakelijk om de behandeling volledig te staken. Hier hangt de aanpak ook weer af van welk risico je wilt nemen.’
Expertise
De meeste ziekenhuizen bieden inmiddels immuuntherapie aan, zegt Dumoulin. De wetenschappelijke vereniging van longartsen heeft criteria opgesteld voor de deskundigheid die daarvoor nodig is. ‘Voorwaarde is onder meer dat er artsen in het ziekenhuis zijn die ervaring hebben met de auto-immuunziekteachtige bijwerkingen van immuuntherapie.’ Soms hebben ziekenhuizen de vergoeding van de immuuntherapie nog niet rond. ‘Dan start het Erasmus MC de behandeling op, tot het eigen ziekenhuis het kan overnemen. Zo heeft iedere patiënt toegang tot de behandeling.’
Onderzoek
Voor de toekomst verwacht Dumoulin dat immuuntherapie in meer stadia en voor meer vormen van longkanker gebruikt kan worden. Per 1 september 2019 is de behandeling ook geregistreerd voor stadium III niet-kleincellige longkanker, als genezende behandeling na chemotherapie en bestraling. Immuuntherapie wordt inmiddels ook getest in andere stadia van longkanker. Zo start in het Erasmus MC binnenkort een studie om bij patiënten met stadium I en II niet-kleincellige longkanker die geopereerd kunnen worden, immuuntherapie voor en na de operatie te geven. Daarnaast vindt onderzoek plaats bij kleincellige longkanker en longvlieskanker (asbestkanker). ‘Ook zijn we bezig met onderzoek waarbij we proberen de patiënten te selecteren die baat hebben bij immuuntherapie.’ Tot slot zijn er nog vele andere doeleiwitten dan PD-1 waar immuuntherapie zich op kan richten.
